В _____________ районный (городской)         

                                  суд ________________________ области       

                                  (края, республики)                       

                                  ИСТЕЦ: _____________________________      

                                                (Ф.И.О., адрес)                 

                                  ОТВЕТЧИК: __________________________       

                                      (наименование организации, адрес)  

                                   Цена иска _________________________         

                           ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ                         

                   о возмещении вреда, причиненного                  

                         повреждением здоровья                       

     В период с "__"______19__г. по с "__"______19__г.  я  работал  на ___________________________________________, в

                    (указать должность)                                 (указать выполняемую работу)

в размере _________руб. в месяц.

     "__"______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых  обязанностей мне было причинено увечье ___________

__________________________________________________________________________________________________________ .

        (указать обстоятельства, при которых это произошло)

     Этот  несчастный  случай   произошел   по  причине  необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ____________________________________________________________________________________.

                                 (указать документы, подтверждающие вину ответчика)

     По  заключению  ВТЭК   от   "__"_________19__г.   степень  утраты профессиональной      трудоспособности - _______%,  в результате чего я признан инвалидом _____ группы.

     В результате несчастного случая и  потери  трудоспособности я был вынужден  понести  дополнительные   расходы,   вызванные  повреждением  здоровья __________________________________________________________________________

                       (указать, какие: расходы на лечение, дополнительное

 __________________________________________________________________________________________________________

  питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,

 __________________________________________________________________________________________________________

  санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных

 __________________________________________________________________________________________________________

  средств, подготовку к другой профессии)

 в сумме _____________________ руб.

     "__"_________19__г. я передал ответчику заявление с требованием о возмещении вреда,  однако ответ не получил.

     В соответствии со ст.1084-1086 ГК РФ

                                                               ПРОШУ:                                                          

     1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму  в размере части  заработка, соответствующем  степени  утраты  трудоспособности вследствие увечья, что составляет  ____________ руб.

     2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение  понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб. 

     Приложение:                                                     

     1. Акт о несчастном случае

     2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности

     3. Справки о размере заработной плате до увечья и после

     4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы

     5. Копия искового заявления для ответчика

     Подпись                                                         

     Дата