В _____________ районный (городской)             

                                  суд _______________________ области              

                                  (края, республики)                             

                                  ИСТЕЦ: ____________________________           

                                                    (Ф.И.О., адрес)                                

                                  ОТВЕТЧИК: __________________________         

                                      (наименование организации, адрес)  

                                  ТРЕТЬЕ ЛИЦО: _______________________        

                                               (Ф.И.О., адрес)                

                                  ЦЕНА ИСКА: _________________________         

                           ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ                         

                      о возмещении вреда в связи                     

                         со смертью кормильца                        

      (наименование организации)                                  (указать должность)                          (указать выполняемую работу)  и  получая  среднюю  заработную  плату в размере _________руб. в месяц.

     "__"______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей он погиб _____________________________

___________________________________________________________________________________________________________.

        (указать обстоятельства, при которых это произошло)

     Этот  несчастный  случай   произошел   по  причине  необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ___________________________________________________________________________________________.

                                           (указать документы, подтверждающие вину ответчика)

     На иждивении мужа находились дети _______________________________________________________________________.

                                                                                      (указать имена детей и даты их рождения)           

     "__"_________19__г. я передала ответчику заявление с требованием о возмещении вреда,  однако ответа не получила.

     В соответствии со ст.ст. 1088 - 1089 ГК РФ

                                                                ПРОШУ:                                                           

     1. Обязать ответчика ежемесячно  выплачивать  мне денежную сумму  в размере среднего заработка мужа, что составляет  ____________ руб.

     2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение  понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб. 

     Приложение:                                                     

     1. Акт о несчастном случае

     2. Копия свидетельства о смерти мужа

     3. Справка о размере заработной платы погибшего

     4. Копии свидетельств о рождении ребенка

     5. Документы, подтверждающие дополнительные расходы

     6. Копия искового заявления для ответчика